就诊须知

报销比例

普通住院：

首先扣除起付线500元（14周岁以下250元），再扣除超出基本用药目录范围的药品费和有关特殊检查费后，按比例补偿（500元-1500元报销65%，1500元以上部分报销85%），年度住院统筹基金最高支付限额为15万元；

生育报销：

城乡居民：自然分娩支付标准1000元、剖宫产2000元，医疗费用低于限额标准的据实结算,高于限额标准的按限额结算。

职工医保：正常分娩800元，剖宫产2200元，生育相关并发症2600元。

意外伤害住院报销：

城乡居民：参照“普通住院比例”报销。

职工医保：在住院医院级别的比例基础上降低10%，患者入院需在3天内到医保中心备案。

门诊慢性病：

城乡居民：合理费用×70%。

职工医保：在职职工合理费用×70%，退休×75%。

门诊重特大疾病：

城乡居民：合理费用×80%，透析×85%。

职工医保：在职合理费用×80%，退休×85%，透析×90%。

困难人员医疗救助报销：（2022年5月1日起）

五保：住院报销（合理费用-报销费用）×90%，门诊报销（合理费用-报销费用）×50%，一年共计限额3万。

低保：住院报销（合理费用-报销费用）×70%，门诊报销（合理费用-报销费用）×50%，一年共计限额3万。

门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、I型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。

困难人员符合上述9类门诊治疗才能进行医疗救助二次报销。

新生儿报销：

2024年1月1日起，新生儿不再跟随父母医保报销，新生儿需参保缴费后才能享受医保待遇，出生90日内参保缴费的，可以自出生之日起享受医保待遇；出生90日后再参保缴费的，自缴费之日起享受医保待遇。

职工门诊共济统筹报销：

一、门诊共济保障待遇

职工医保普通门诊统筹就医实行定点就医，即时结算，欠费期间暂停普通门诊统筹待遇。统筹基金支付设立起付标准和年度最高支付限额。

（一）起付标准

乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和基层卫生诊所就医不设起付标准；二级及以下定点医疗机构就医起付标准为每次30元，三级定点医疗机构就医起付标准为每次50元。

（二）支付限额

一个参保年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

（三）支付比例

起付标准以上最高支付限额以下的政策范围内普通门诊发生的医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。具体为：三级定点医疗机构就医支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55%。退休人员的支付比例高于在职职工10%。

参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5%。

二、个人账户的使用范围:

（一）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更个人账户划入额度

转诊转院

（一）转诊外地条件

在我院检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；我院不具备诊治、抢救危重病症患者条件的：我院缺少必要的检查、治疗项目和医疗服务设施的；按照医院分级诊疗要求须转往上级医院的。

（二）转诊转院流程

在我院就医的患者由于本院医疗技术限制需转往上级医院治疗的，首先由主治医生开具转诊单签字并经科室主任同意后签字方可前往医保物价科及转诊中心盖章。

不在我院就医的或者已经在外地就医的患者，本院不开具转诊证明，请病人签署“基本医疗保险参保人员越级诊疗告知书”并告知患者前往县外转诊窗口直接办理电子转诊或电话转诊。（电子转诊或电话转诊其医疗费用报销按规定比例降低20%）

（三）关于转诊转院的注意事项

1、从我院出院的患者必须办理出院结算手续之后才能办理转诊转院手续，以免出现时间重叠无法报销。

2、急诊转院的要确保患者的人身安全，如考虑转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病情稳定后转院。转出我院前应事先书面告知患者或其家属等相关人员转院的理由和注意事项、转院途中可能会发生的意外情况等，并由患者或其家属等相关人员签字确认。

3、自2022年8月1日起，我县转诊至驻马店各定点医疗机构的患者，无需再开具纸质版转诊，患者办理电子转诊即可，不再降低报销比例。

门诊慢性病

（一）患者按门诊慢性病开药必须符合慢性病病种要求并有慢性病本，医生对其身份识别。

（二）慢性病开药量：城乡居民1个月，职工医保1个月；

（三）按照文件规定的病种适应范围及支付范围进行开药；

（四）支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术后的患者只有开具氯吡格雷或替格瑞洛（二选一）才能报销，并且只能开一年此药；

（五）慢性病只报销药费，检查费不参与报销。